1、医院设立“疾病管理中心”，通过院内临床科室的医生护士，引入专业的由健康管理师、营养师、运动康复师、心理咨询师和全科医生等组成的第三方院后疾病管理团队，打通医院内部的医疗资源，由疾病管理中心的健康管理师协助相关医师给有需求的患者提供医患沟通的桥梁，同时对患者提供院后的主动病情跟踪、并发症识别、不良反应识别、异常症状监测、异常监测指标主动干预、提供针对性的、个性化的运动及饮食宣教，协助制定营养方案，提高患者的院后疾病管理的依从性，及时按医嘱服药和复诊，在促进患者疾病康复的同时，最大程度的为患者考虑，节省患者的时间和金钱，打造良好的新型的医患关系，塑造医院的品牌和新形象。今后，在医院就诊的患者，只要加入到这个疾病管理中心，就会有专人帮其建立健康档案，进行院后居家动态监测和定期院后健康状况评估、居家期间健康饮食指导和用药指导等。

2、院后精细化疾病管理流程
患者在医院就诊后，医生会根据个体情况开具精细化疾病管理处方，然后由健康管理师根据预先确定的健康管理路径，对患者提供针对本人实际情况的院后疾病管理，药物服用后情况跟踪等，疾病管理中心的健康管理师会对患者及时做出评估、分析，并将信息同时通知对应医师，以便及时调整治疗方案，保障患者健康。同时健康管理师对加入管理的患者的各项数据及报告进行定期分析，在管理期内设定健康干预方案，对患者进行出院后的沟通、护理指导、饮食指导、诊疗协调、健康咨询以及配合宣教资料、短信发送等一系列管理，引导患者养成良好健康的生活习惯，协助医生对患者的病情进行科学把控。若在疾病管理过程中发现异常问题以及病情变化，健康管理师会及时反馈给相应的开单医生协同解决，必要时协助患者安排好回院复查就诊的相关工作（做好预约挂号、医技预约、解读报告等便民服务），也可以更加高效、便捷地让医师掌握各类医疗干预相对于患者疗效的进展。

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